Durabilidad de largo

Malaria Journal volumen 22, Número de artículo: 109 (2023) Citar este artículo

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El tiempo de supervivencia funcional de los mosquiteros insecticidas de larga duración (LLIN), que varía según los diferentes contextos de campo, es fundamental para la prevención exitosa de la transmisión de la malaria. Sin embargo, hay datos limitados sobre la durabilidad de MTILD en entornos de campo en Etiopía.

Se realizó un estudio longitudinal de tres años para monitorear el desgaste, la integridad física y la bioeficacia y la concentración química residual de LLIN en cuatro regiones de Etiopía. Se utilizaron las pautas de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para determinar el tamaño de la muestra, medir la integridad física y calcular las tasas de deserción y el tiempo de supervivencia funcional. Se realizaron pruebas anuales de bioeficacia en LLIN seleccionados al azar. Se utilizó una herramienta de Excel desarrollada por vectorworks project para calcular el tiempo medio de supervivencia funcional de los MTILD. Los predictores de supervivencia funcional se identificaron ajustando el modelo de riesgos proporcionales de Cox binario y multivariado.

Se incluyeron en el análisis un total de 3396 LLIN. Se incluyeron en el análisis un total de 3396 LLIN. Al final de los 36 meses, la proporción de MTILD que sobrevivieron funcionalmente fue del 12,9 % [intervalo de confianza (IC) del 95 %: 10,5, 15,6], las tasas de desgaste debido al daño físico y la reutilización fueron del 48,8 % [intervalo de confianza (IC) del 95 % 45,0, 52,6] y 13,8 % [intervalo de confianza (IC) del 95 % 11,6, 14,6], respectivamente. La mediana estimada del tiempo de supervivencia funcional fue de 19 meses (IC del 95 %: 17, 21). Los factores asociados con un tiempo de supervivencia funcional más corto incluyen estar en un entorno de baja transmisión de malaria [Razón de riesgo ajustada (AHR) (IC del 95 %) 1,77 (1,22, 2,55)], ubicaciones rurales [AHR (IC del 95 %) 1,83 (1,17, 2,84) ], y en una habitación donde se cocina [AHR (95% IC) 1.28 (1.05, 1.55)]. Las pruebas de bioensayo revelaron que el 95,3 % (95 % CI 86,4, 98,5) de los MTILD cumplieron los criterios de bioeficacia de la OMS después de 24 meses de distribución.

El tiempo de supervivencia de LLIN fue más corto que los tres años esperados debido a las altas tasas de deserción y la rápida pérdida de integridad física. Los programas nacionales contra la malaria pueden considerar la adquisición de LLIN más duraderos, educar a las comunidades sobre cómo prevenir el daño de los LLIN y revisar el cronograma actual de distribución de LLIN de tres años para garantizar que los LLIN brinden suficiente protección contra la transmisión de la malaria. Si bien este documento contribuye a la comprensión de los determinantes que afectan la supervivencia funcional, se necesita más investigación para comprender los factores de las rápidas tasas de desgaste y la pérdida de integridad física de los LLIN en entornos de campo.

Los programas de prevención y control de la malaria a nivel mundial dependen de las intervenciones de control de vectores, como la distribución de mosquiteros insecticidas de larga duración (LLIN). Los MTILD son mosquiteros hechos de un material en el que se incorpora insecticida o se ata alrededor de las fibras. Se espera que conserven su actividad biológica durante al menos 3 años en condiciones de campo [1]. Los LLIN brindan protección personal contra la malaria al servir como una barrera física para proteger a los humanos del contacto con vectores y al utilizar insecticidas para matar a los vectores. También reducen la transmisión y pueden proteger a toda una comunidad por efecto de masa si se logra una alta cobertura funcional sostenida [2]. Sin embargo, la durabilidad protectora de los LLIN ha mostrado una variación significativa en diferentes contextos de campo [3, 4]. La durabilidad de los MTILD depende de tres componentes: (1) desgaste (pérdida de mosquiteros del hogar), (2) integridad física (agujeros y rasgaduras en los mosquiteros) y (3) actividad insecticida (la cantidad de químico residual y su efecto letal) [3].

El desgaste (pérdida completa de LLIN) podría ocurrir por tres razones diferentes. En primer lugar, los MTILD pueden desecharse porque están dañados físicamente y los propietarios los consideran no funcionales. En segundo lugar, los LLIN se pueden regalar a otros. En tercer lugar, los MTILD pueden reutilizarse para usos no previstos. Estas causas de deserción se conocen como deserción tipo uno, dos y tres, respectivamente [3]. La proporción de tipos de deserción varía con el tiempo. Inmediatamente después de la distribución, la deserción de tipo 2 (es decir, la eliminación) representa la mayor parte de la deserción total [5, 6]. A medida que pasa el tiempo, la deserción de tipo 1 (es decir, el daño físico informado) representa una cantidad mayor de la deserción total [7, 8]. A pesar de las afirmaciones sobre el uso indebido de mosquiteros insecticidas [9], se informa que la tasa de deserción de tipo 3 (es decir, el uso de LLIN para fines no intencionados, como la pesca) es baja en entornos africanos [7, 8, 10]. En un estudio de 2018 en el centro de Etiopía, se informó que la tasa de deserción por todas las causas era del 96 % dentro de los 24 meses de seguimiento [11].

La integridad física se refiere al número y tamaño de agujeros y rasgaduras en la superficie de LLIN. Se mide usando un indicador compuesto llamado índice de agujeros proporcionados (pHI). Utilizando este índice, los MTILD se clasifican en buenas, aceptables o rotas [3]. Se identificó que los mecanismos por los cuales se forman agujeros en los MTILD son mecánicos (como materiales afilados y bordes de cama), térmicos, daños causados ​​por animales y fallas en las costuras en el orden de su contribución [12]. La proporción de MTILD en Etiopía central que estaban demasiado desgarrados fue del 23,1 % después de 24 meses [11].

La interacción entre las tasas de deserción y la integridad física determina el tiempo de supervivencia funcional de los MTILD, que varía considerablemente entre países. Los informes oscilan entre un año en Etiopía [11], dos años en Benin [13], tres años en Zambia [14], cuatro años en Uganda [15] y 4,7 años en la región de Zamfara en Nigeria [4]. Los factores que conducen a tal variación podrían agruparse en dos grandes grupos: factores intrínsecos y extrínsecos [3].

Los factores intrínsecos se refieren a las características de fabricación de los MILD, como la composición del material, el patrón de tejido, la calidad del acabado, el tipo y contenido de insecticida, los aditivos y la tecnología utilizada [3]. Se encontró que estos factores tienen asociaciones estadísticamente significativas con la integridad física de los LLIN y su tiempo de supervivencia funcional. Por ejemplo, las redes de polietileno de hilo monofilamento fueron significativamente más resistentes que las redes de poliéster multifilamento en experimentos de laboratorio en cuanto a resistencia al estallido y tensión [16], y en entornos de campo [5, 8, 17]. Las redes con patrones de tejido romboides (agujeros de cuatro lados) eran más resistentes que los patrones de tejido hexagonales (agujeros de seis lados) [16]. Se encontró que los valores de denier más altos estaban asociados con una fuerte integridad física [16, 18]. También se ha informado que la marca de LLIN está significativamente asociada con la integridad física y el tiempo de supervivencia funcional de los LLIN [8, 10, 19, 20, 21].

Los factores extrínsecos consisten en diferentes aspectos del entorno que van desde la ecología hasta el tipo de lecho en el que se utiliza el LLIN. Factores ecológicos, como el entorno de transmisión de la malaria, la proximidad a cuerpos de agua y criaderos de mosquitos [11], factores del hogar, incluida la estructura de la vivienda, la riqueza, el estatus socioeconómico del hogar, la actitud de conocimiento sobre los mosquiteros [4], factores de uso de mosquiteros como Se encontró que el tipo de espacio para dormir, la frecuencia de lavado y las prácticas de manejo [11, 13, 14] y los factores de nivel de usuario (es decir, la cantidad de personas que duermen debajo del mosquitero y la edad de los usuarios) [8] están significativamente asociados con la durabilidad de los LLIN.

Si bien hay un número creciente de publicaciones sobre la durabilidad de los MTILD en general, el número de estudios realizados en Etiopía es limitado. Además, la mayoría de ellos fueron retrospectivos, lo que los hace propensos al sesgo de recuerdo [22]. El único estudio prospectivo realizado en Etiopía se realizó en un área geográfica [11]. Dado que la distribución de la malaria es muy heterogénea y la supervivencia funcional de los MTILD varía según la ubicación geográfica [4], es necesario evaluar la durabilidad de los MTILD en diferentes entornos de Etiopía. Este estudio tiene como objetivo evaluar la tasa de deserción, la integridad física y la actividad insecticida de los LLIN distribuidos en la campaña de 2015 e identificar los predictores de la supervivencia funcional de los LLIN.

El estudio se realizó en 12 distritos en cuatro sitios de estudio en Etiopía, que representan diferentes entornos de transmisión de malaria (Fig. 1). Etiopía se divide en 10 regiones y dos unidades administrativas municipales. Las regiones se dividen a su vez en zonas, las zonas en Woreddas (distritos) y las Woreddas en kebeles. Las cuatro regiones donde se realizó el estudio constituyen el 86% de la población etíope total [23].

Sitios de monitoreo de la durabilidad de MTILD en cuatro regiones de Etiopía, 2015–2018

Anopheles arabiensis es el vector predominante en Etiopía; Anopheles pharoensis, Anopheles coustani, Anopheles funestus, Anopheles nili y, recientemente, Anopheles stephensi tienen un papel menor en la transmisión. Plasmodium falciparum representó ~ 60 % de los casos de paludismo (rango 55–69 %) y Plasmodium vivax 40 % (rango 31–45 %) entre 2001 y 2016 [24, 25]. Las principales intervenciones de prevención y control de la malaria incluyen los MTILD, la fumigación de interiores con efecto residual (IRS), el tratamiento temprano de los casos y la comunicación para el cambio de comportamiento. Los LLIN se distribuyen a través de campañas de distribución masiva gratuitas que se realizan cada tres años para todos los hogares en áreas endémicas por debajo de los 2000 m de altitud [25].

Este estudio siguió a una cohorte de LLIN distribuidos en 2015 durante un período de 3 años. Los LLIN individuales fueron la unidad de observación y se realizaron visitas domiciliarias anuales para evaluar la presencia de LLIN y su integridad física.

El tamaño de la muestra se calculó siguiendo las directrices de ensayo de campo de fase III de la Organización Mundial de la Salud (OMS) [3]. Los cuatro sitios de estudio (regiones) se trataron como dominios de encuesta separados. Al asumir un intervalo de confianza (IC) del 95 por ciento y una potencia del 80 por ciento, y una tasa de deserción del 20 por ciento por año y del 50 por ciento durante 3 años, el cálculo arrojó 460 hogares para cada dominio, lo que hace que el tamaño total de la muestra sea de 1840 hogares. Todos los MTILD de los hogares seleccionados se incluyeron en el estudio.

Se determinó el tamaño de la muestra por separado para el bioensayo y el análisis químico. De acuerdo con la directriz, se seleccionaron aleatoriamente 40 LLIN de cada sitio de estudio en cada encuesta, lo que hizo que el tamaño de la muestra por encuesta fuera de 120 [3].

Los detalles del procedimiento de muestreo se presentan en una publicación anterior [26]. En resumen, el estudio trató a cada una de las cuatro regiones de estudio como un dominio de muestreo separado y desplegó un procedimiento de muestreo por conglomerados en varias etapas. Primero, se seleccionaron doce distritos (tres de cada región) que representaban, en la medida de lo posible, los tres diferentes estratos de transmisión de la malaria y aquellos que distribuyeron mosquiteros de campaña en el mes anterior a la recolección de datos o tenían planes de distribuir mosquiteros durante el período de recolección de datos. En segundo lugar, se seleccionaron al azar un total de 92 conglomerados (es decir, áreas de empadronamiento, EA), 23 de cada región. El número de AE ​​por distrito fue proporcional al tamaño de la población del distrito. En tercer lugar, se seleccionaron 20 hogares por AE utilizando procedimientos de muestreo aleatorio sistemático, utilizando listas generadas por los recolectores de datos en el campo. Todos los LLIN recibidos en los hogares seleccionados de la campaña de distribución de 2015 se incluyeron en el estudio. Se etiquetaron con una insignia de plástico grabada con un número único y se les hizo un seguimiento anual durante tres años. Los LLIN de muestra para el bioensayo y el análisis químico se seleccionaron al azar de hogares que no estaban incluidos en la cohorte pero que residen dentro de la misma área de enumeración.

Los datos de referencia se recopilaron en junio de 2015, inmediatamente después de la campaña nacional de distribución masiva de LLIN. Se realizaron encuestas de seguimiento en junio de 2016, 2017 y 2018. La recopilación de datos se realizó mediante cuatro métodos: (1) entrevistas con jefes de familia, (2) inspecciones físicas de LLIN, (3) bioensayos (4) mediciones de la insecticida residual en muestras de red.

Las entrevistas con los jefes o cualquier miembro adulto de los jefes de hogar se realizaron mediante cuestionarios estructurados adoptados de las directrices de la OMS [3]. El cuestionario se utilizó para recopilar información sobre las características de la vivienda, el conocimiento y la actitud hacia los MTILD, las prácticas de manejo de los MTILD y las razones por las que faltan los MTILD. En todas las encuestas de seguimiento se utilizó la misma herramienta de recopilación de datos, con ligeras modificaciones.

La inspección de los LLIN se realizó en encuestas de seguimiento 12, 24 y 36 meses después de la recopilación de datos de referencia, siguiendo las pautas de la OMS [3]. Los LLIN se inspeccionaron al aire libre, después de colocarlos sobre un marco de metal. Los orificios en los LLIN (incluidos los desgarros en la red y las costuras abiertas) se midieron con una cinta métrica y se registraron su tamaño y ubicación. El diámetro de los agujeros se midió en la dimensión más larga. Se ignoraron los orificios con un diámetro inferior a 0,5 cm, ya que era poco probable que permitieran el paso de los mosquitos. Además, se registraron evidencias de reparaciones y tipos de reparaciones. Dado que todos los LLIN eran completamente nuevos, no se realizó ninguna inspección física al inicio del estudio.

La bioeficacia de los MILD se evaluó mediante la prueba de cono de la OMS. La prueba del cono consiste en poner mosquitos susceptibles en contacto con muestras de red durante 3 minutos para ver si el contacto es suficiente para dar como resultado una caída > 95 % una hora después de la exposición o > 80 % de mortalidad 24 h después de la exposición [3]. Los bioensayos se realizaron con una cepa de Anopheles arabiensis sensible a los piretroides criada en laboratorio, el principal vector de la malaria en Etiopía.

El análisis de residuos químicos se realizó al inicio y en las tres encuestas de seguimiento. En la línea de base, se cortaron cinco piezas de malla de 30 cm × 30 cm de posiciones separadas, siguiendo el esquema de muestreo de la OMS. En estudios posteriores, se excluyó la pieza de la posición 1 porque se supuso que estaba metida debajo del lecho y expuesta a una abrasión excesiva. Se midieron muestras de red para estimar su densidad (masa de red por unidad de área), y luego se combinaron muestras de la misma red para análisis químico. El contenido químico de deltametrina y alfa-cipermetrina se midió mediante cromatografía líquida de alta resolución (HPLC) y cromatografía de gases (GC), respectivamente.

La recopilación de datos de campo fue realizada por recolectores de datos capacitados y supervisores utilizando una tableta de mano con un cuestionario electrónico diseñado utilizando Open Data Kit (ODK) [27]. Los datos se revisaron y enviaron a un servidor designado diariamente, o tan pronto como lo permitiera la conectividad a Internet. El equipo de administración de datos descargó y revisó los datos diariamente. El equipo brindó retroalimentación a los recolectores de datos y supervisores en el campo según fue necesario. Los bioensayos se realizaron en el insectario de Adama, mientras que el análisis químico se realizó en el laboratorio Adami Tulu Pesticidas Processing SC.

Entorno de transmisión de la malaria: utilizando la incidencia anual de parásitos (API), los distritos se clasificaron como entornos de transmisión de malaria baja (API < 5/1000), moderada (API 5–100/1000) y alta (API > = 100/1000).

La percepción sobre el cuidado y la reparación de la red se midió haciendo una serie de ocho afirmaciones en escala de Likert, con respuestas capturadas como: 2 "muy en desacuerdo", - 1 "en desacuerdo", 0 "neutral", 1 "de acuerdo" o 2 "muy en desacuerdo". aceptar". Después de calcular la puntuación media, los encuestados se clasificaron en percepciones negativas (< 0), positivas (puntuación entre 0,01 y 1,0) o muy positivas (puntuación entre 1,01 y 2,0) hacia el cuidado y la reparación de redes. Los detalles del método se describen en una publicación anterior [26].

El estado de riqueza económica de los hogares se midió con base en una medida compuesta del índice de riqueza basado en los activos del hogar y las condiciones de vivienda [28], luego se clasificó en quintiles.

Recuadro 1: cálculo del indicador de seguimiento de la durabilidad

\({\text{Tasa de deserción por todas las causas en el momento T}}_{{\text{i}}} \, = \,\frac{{{\text{Total de LLIN bajo seguimiento informados como faltantes de los hogares en} }\,T_{i} }}{{{\text{Total de LLIN inscritos para seguimiento en el momento}}\,T_{0} }}\,{\text{X}}\,100\)

\({\text{Tasa de desgaste}} - {1}\left( {\text{Daño físico}} \right){\text{ en el momento T}}_{{\text{i}}} \, = \,\frac{{{\text{Total de LLIN bajo seguimiento notificados como descartados debido al desgaste en el momento}}\,T_{i} }}{{{\text{Total de LLIN inscritos para seguimiento en el momento }}\,T_{0} }}\,{\texto{X}}\,100\)

\({\text{Tasa de deserción}} - {2}\left( {{\text{Eliminación}}} \right){\text{ en el tiempo T}}_{{\text{i}}} = \ frac{{{\text{Total de LLIN bajo seguimiento notificados como regalados}},{\text{ robados}},{\text{ vendidos o usados ​​en otro lugar en ese momento}}\,T_{i} }}{ {{\text{Total de LLIN inscritos para seguimiento en el momento}}\,T_{0} }}\,{\text{X}}\,100\)

\({\text{tasa de deserción}} - {3}\left( {{\text{Re}} - {\text{propósito}}} \right){\text{ en el momento T}}_{{\ text{i}}} = \frac{{{\text{Total de LLIN bajo seguimiento informados como utilizados para otro propósito en ese momento}}\,T_{i} }}{{{\text{Total de LLIN registrados para seguimiento arriba en}}\,T_{0} }}\,{\text{X}}\,100\)

Agujero de tamaño 1 = Agujero con un diámetro de 0,5 a 2,0 cm

Agujero de tamaño 2 = Agujero con un diámetro de 2–10 cm

Agujero de tamaño 3 = Agujero con un diámetro de 10–25 cm

Agujero tamaño 4 = Agujero con diámetro > 25 cm

pHI = # tamaño 1 orificios + (# tamaño 2 orificios × 23) + (# tamaño 3 orificios × 196) + (# tamaño 4 orificios × 576)

Bueno = superficie total del pozo < 0,01 m2 o pHI < 64

Aceptable = área total de la superficie del orificio < = 0,1 m2 o pHI 64–642

Rasgado = superficie total del agujero > 0,1 m2 o pHI > 642

\({\text{Proporción que sobrevive en condiciones funcionales}} = \frac{{{\text{LLIN encontrados en hogares sin orificio}} + {\text{en buen estado}} + {\text{condiciones aceptables}}{ -}{\text{estado desconocido}}}}{{{\text{Total de LLIN inscritos para seguimiento en}}\,T_{0} {-}{\text{Regalado}}{-}{\text {estado desconocido}}}}\,{\texto{X}}\,100\)

Tiempo medio de supervivencia = \({\text{t}}_{{1}} + \,\frac{{\left( {{\text{t}}_{{2}} - {\text{t} }_{{1}} } \right) - \left( {{\text{P}}_{{1}} - {5}0} \right)}}{{\left( {{\text{ P}}_{{1}} - {\text{P}}_{{2}} } \right)}}\)

t 1 : primer punto de tiempo, t 2 : segundo punto de tiempo, P 1 : supervivencia funcional en t 1 , P 2 : supervivencia funcional en t 2

Bioeficacia = Se considera que un MILD candidato cumple los criterios de eficacia para la prueba en estudios de fase III si, después de 3 años, al menos el 80 % de los mosquiteros muestreados son efectivos en las pruebas de cono de la OMS (≥ 95 % de caída o ≥ 80 % de mortalidad). )

El análisis de datos implicó el cálculo de indicadores de durabilidad y la identificación de predictores de supervivencia funcional de LLIN. El análisis se realizó utilizando Stata versión 15 [29]. Al hacerlo, se usó el comando "svvyset" para dar cuenta de los datos complejos de la encuesta. Se aplicaron pesos de población para tener en cuenta la probabilidad desigual de selección entre los distritos y los predictores de supervivencia funcional ajustando el modelo de regresión proporcional de Cox. El evento de resultado se definió utilizando dos criterios. Los MTILD que no se encontraron en sus respectivos hogares debido a desgaste tipo 1 (daño físico) o desgaste tipo 3 (reutilizados) y aquellos que se encontraron en condiciones físicas desgarradas se definieron como en desarrollo del evento de resultado. Por otro lado, los MILD encontrados en sus respectivos hogares sin agujeros, o en condiciones físicas buenas o aceptables, y los MILD faltantes debido a la deserción tipo 2 (regalados) se definieron como que no desarrollaron el resultado del evento. El tiempo de supervivencia se midió en meses. Se calculó como la duración entre el inicio del tiempo de seguimiento y el tiempo en que ocurrió el evento. Para aquellos MTILD que fueron inspeccionados físicamente, se tomó la hora de la encuesta como hora del evento. Para los MTILD que faltan en los hogares, se pidió a los encuestados que estimaran el tiempo en que desecharon o regalaron sus MTILD.

La construcción del modelo comenzó probando la presencia de asociación entre la literatura basada en factores preidentificados y la variable de resultado utilizando la regresión proporcional bivariada de Cox. Luego, las variables que tenían un valor de p < 0,25 se incluyeron en el análisis de regresión multivariable. Este punto de corte del valor P se ha utilizado en otros estudios [11]. Después de ajustar el modelo final, se probó el modelo para el cumplimiento de la suposición de riesgos proporcionales utilizando la prueba de pendiente distinta de cero en una regresión lineal generalizada de los residuos escalados de Shonefeld, utilizando el comando "estat phtest, detail" en Stata. La prueba global no reveló evidencia de violación del supuesto. Sin embargo, la prueba para cada factor reveló que un factor (es decir, el sitio de estudio) viola la suposición de riesgos proporcionales y fue excluido del modelo final.

El protocolo de estudio fue aprobado por la Junta de Revisión Institucional (IRB) del Instituto Continental de Salud Pública de Addis (ACIPH), que es una junta registrada a nivel nacional. Tras la aprobación, se obtuvieron cartas de autorización de las oficinas de salud de las cuatro regiones. Se obtuvo el consentimiento informado de cada encuestado del estudio. Los identificadores personales se mantuvieron en estricta confidencialidad y se utilizaron solo con fines de seguimiento. Los LLIN muestreados para bioensayo y análisis químico fueron retirados de sus respectivos hogares después de obtener el consentimiento y fueron reemplazados por nuevos LLIN.

Se incluyeron en el análisis un total de 3396 LLIN. Un tercio (33,9%) de ellos eran PermaNet 2.0® mientras que el resto eran MAGNet®. La mayoría de los LLIN se obtuvieron de áreas rurales (93,3 %), entornos de transmisión moderada de malaria (76,8 %) y hogares cuyo jefe no tenía educación formal (51,9 %). Un poco más de la mitad (53,5%) de los MTILD eran propiedad de jefes de hogar que tienen una percepción positiva hacia el cuidado y reparación de redes. La mitad (50,3 %) de los MTILD eran propiedad de hogares que nunca cocinaban en sus dormitorios (consulte la tabla 1).

Al final del tercer año, se obtuvo un resultado definitivo para 3155 MILD, por lo que la finalización del seguimiento fue del 93,0 % (IC del 95 %: 91,3, 94,4). La razón más común de la pérdida durante el seguimiento fue que los hogares se mudaron, no estuvieron disponibles durante la recopilación de datos y los encuestados no pudieron recordar qué sucedió con los MTILD, que ya no estaban disponibles en su casa. Las características iniciales de los LLIN que se perdieron durante el seguimiento se compararon con las que completaron el seguimiento y no se encontraron diferencias estadísticamente significativas.

De los 3396 LLIN etiquetados para seguimiento, 2596 (77,1 %) se perdieron al tercer año debido a daño físico (48,8 %), extracción (es decir, regalar a otros) (13,0 %) y reutilización (12,8 %). %). En todas las rondas de encuestas, se informó que el daño físico era la causa principal, seguido por la eliminación y la reutilización (consulte la Tabla 2 y la Fig. 2).

Deserción de LLIN en cuatro regiones de estudio en Etiopía, 2015-2018

De los 3396 LLIN reclutados para el seguimiento, 2440, 1476 y 536 estaban disponibles para inspección a los 12, 24 y 36 meses, respectivamente. De estos MILD, la proporción que se encontró en estado desgarrado fue del 8,7 % a los 12 meses, del 25,5 % a los 24 meses y del 25,4 % a los 36 meses de seguimiento después de la distribución. (Ver Tabla 3 y Fig. 3).

Integridad física de LLIN en cuatro regiones de estudio en Etiopía, 2015–18

Después de excluir los MTILD que se regalaron, la proporción de MTILD que sobrevivieron en un estado funcional (es decir, sin orificios o en condiciones aceptables o buenas) fue del 68,4 % (2221) en el primer año de seguimiento. Estos porcentajes disminuyeron a 35,7% (1.092) en el segundo año y 12,9% (389) en el tercer año. La mediana del tiempo de supervivencia funcional, tiempo en el que el 50 % de los MTILD estaban en condiciones de servicio, fue de 19 meses (IC del 95 % = 17, 21). La curva de supervivencia observada trazada contra las curvas de predicción de pérdida estuvo entre los modelos de servicio de uno y dos años (consulte la Fig. 4).

Supervivencia neta estimada en condiciones funcionales con intervalos de confianza del 95 % trazados frente a curvas de supervivencia hipotéticas en cuatro sitios de estudio en Etiopía, 2015-2018

El modelo de regresión de Cox proporcional multivariable identificó predictores independientes importantes del tiempo de supervivencia funcional. Los factores que conducen a un tiempo de supervivencia funcional más corto incluyeron: estar en un entorno de transmisión de malaria baja o moderada, residencia rural, aumento en el tamaño de la familia, cocinar dentro del dormitorio y estar en el quintil más bajo, segundo o cuarto de riqueza.

Los LLIN en entornos de baja transmisión de la malaria tenían más probabilidades de tener un tiempo de supervivencia funcional más corto [AHR (IC del 95 %) 1,77 (1,22, 2,55)] en comparación con aquellos en entornos de alta transmisión. Los LLIN pertenecientes a residentes rurales tuvieron un tiempo de supervivencia funcional más corto [AHR (95%IC) 1,83 (1,17, 2,84)] en comparación con los LLIN pertenecientes a habitantes urbanos. A medida que aumentaba el tamaño de la familia, los LLIN tendían a tener un tiempo de supervivencia funcional más corto [AHR (IC del 95 %) 1,10 (1,05, 1,14)]. Los LLIN pertenecientes a hogares en los quintiles de riqueza más bajo, segundo y cuarto tuvieron un tiempo de supervivencia funcional más corto en comparación con aquellos en el quintil de riqueza más alto (consulte la Tabla 4 para AHR y 95%IC). Los MTILD pertenecientes a hogares que siempre cocinaban en sus dormitorios tenían un tiempo de supervivencia más corto [AHR (IC del 95 %) 1,23 (1,01, 1,50)] en comparación con aquellos que nunca cocinaban en los dormitorios (consulte la Tabla 4).

De acuerdo con los criterios de la OMS, los MTILD se consideraron efectivos si provocaban > 95 % de destrucción de mosquitos en 1 hora o > 80 % de mortalidad en 24 horas después de la exposición. En consecuencia, el 95,3 % (IC 95 %: 86,4, 98,5) de los MILD cumplieron los criterios de eficacia 24 meses después de la distribución, pero solo el 19,0 % (IC 95 %: 12,6, 27,7) de los MILD a los 36 meses (consulte la Tabla 5).

La Tabla 6 presenta la media, la desviación estándar, el intervalo de confianza del 95 % y el porcentaje de concentración residual de alfa-cipermetrina y deltametrina de los LLIN MAGNet y PermaNet 2.0, respectivamente. Al inicio del estudio, la concentración media de alfa-cipermetrina fue de 4,64 g/kg con una desviación estándar de 0,58. Al final del estudio (36 meses después de la distribución), la concentración media fue de 3,39 g/kg, lo que equivale al 73,33 % de la concentración inicial.

La concentración media de deltametrina de PermaNet 2.0 al inicio del estudio fue de 1,91 g/kg (IC del 95 %: 1,73, 2,06). Después de 24 y 36 meses, las concentraciones químicas medias fueron de 0,45 g/kg y 0,47 g/kg, lo que resultó en un 23,86 % y un 24,64 % de la concentración inicial, respectivamente (ver Tabla 6).

Este estudio mostró que los LLIN no duraron los tres años recomendados en el entorno de campo. Los altos niveles de deserción (tipo 1 y 2) combinados con un rápido deterioro de la integridad física llevaron a un tiempo de supervivencia funcional más corto. Los factores que llevaron a un tiempo de supervivencia funcional más corto incluyeron estar en un entorno de baja transmisión de malaria, residencia rural, tamaño de familia grande, cocinar dentro de los dormitorios y un estado económico más bajo. Además, la gran mayoría de los MILD cumplían los criterios de bioeficacia aceptable hasta el final del segundo año.

A diferencia de estudios anteriores, que fueron retrospectivos y transversales [22], o limitados a un entorno geográfico [11], este estudio empleó un diseño prospectivo en diferentes entornos geográficos y de transmisión de la malaria. Este estudio también siguió las pautas de la OMS para el monitoreo de la durabilidad de los LLIN en el campo [3]. Si bien estos son los puntos fuertes de este estudio, también tiene limitaciones que vale la pena discutir.

Debido a la naturaleza prospectiva del diseño del estudio, es posible que los hogares hayan tendido a mantener sus LLIN por más tiempo de lo normal, lo que podría haber llevado a una sobreestimación del tiempo de supervivencia funcional. La clasificación de los tipos de deserción se basó en los informes de los propietarios, que podrían ser propensos a recordar y sesgos de deseabilidad social. Además, los usuarios pueden tener sus propios juicios para determinar los LLIN como "ya no son útiles" y descartarlos. Debido a la violación de la suposición de riesgo proporcional, el sitio de estudio no pudo incluirse en el modelo de regresión final, y esto limita el estudio para evaluar el impacto del sitio en el tiempo de supervivencia funcional de los MTILD. En el contexto de estas limitaciones, el estudio presenta hallazgos importantes que se analizan a continuación.

El tiempo medio estimado de supervivencia funcional fue de solo 19 meses (IC del 95 % 17, 21), que fue más corto que los 36 meses esperados [3, 30]. Otro estudio realizado en el centro de Etiopía informó 12 meses de tiempo medio de supervivencia [11]. Este tiempo de supervivencia más corto podría conducir a una reducción en la protección de la comunidad contra la malaria, especialmente en el segundo y tercer año después de las campañas de distribución de MTILD.

Al final del tercer año, el 48,8 % de los LLIN se perdieron debido a la tasa de desgaste 1 (daños) y otro 12,8 % de los LLIN se perdieron debido a la tasa de desgaste 3 (reutilización). Estos dos tipos de deserciones han contribuido en gran medida al tiempo de supervivencia funcional más corto de los MTILD. El hecho de que se informara que la mayoría de los MTILD se descartaron debido a daños podría ser un indicador indirecto del descarte de MTILD incluso con daños menores, como se identificó en otros estudios en Etiopía en los que se consideró que los MTILD con algunos agujeros estaban demasiado rotos [31] . El estudio también identificó que el 13,8 % de los MTILD fueron retirados (regalados) de la casa. Estos LLIN podrían estar en uso en otros hogares.

El segundo contribuyente para un tiempo de supervivencia funcional más corto fue el rápido deterioro de la integridad física de los MTILD. Una cuarta parte de los LLIN disponibles estaban rotas en el segundo y tercer año. Esta proporción es comparable a los estudios realizados en Etiopía 11] y Zambia [14]. Si bien este estudio no evaluó la causa de cada orificio en cada LLIN, preguntó a los encuestados cómo se formaron los orificios en sus LLIN. Así, las causas comunes reportadas fueron causas mecánicas (como objetos cortantes y esquinas de camas) que representaron el 31,49% y roedores que contribuyeron con el 43,61%.

Este estudio ha identificado factores importantes que afectan el tiempo de supervivencia funcional de los LLIN. Los LLIN en entornos de baja transmisión de malaria tendían a tener un tiempo de supervivencia funcional más corto. Los LLIN en estos entornos pueden ser menos valorados por los propietarios y eliminados prematuramente. También se encontró que los LLIN en áreas rurales tienen un tiempo de supervivencia funcional más corto. Esto podría deberse a la diferencia en las condiciones de vida y los comportamientos de los hogares. Se han informado hallazgos similares en Nigeria [4].

A medida que aumentaba el tamaño de la familia, los LLIN tendían a tener un tiempo de supervivencia funcional más corto. El aumento del tamaño de la familia podría aumentar el número de personas que duermen bajo un mosquitero, lo que se ha demostrado que es un factor de riesgo de pérdida de la integridad física [8].

Los MTILD propiedad de hogares en el cuantil de riqueza más bajo tendían a tener un tiempo de supervivencia funcional más corto. Esto podría deberse a la diferencia en las condiciones de vida. Los MTILD pertenecientes a hogares que cocinaban dentro de sus dormitorios tenían un tiempo de supervivencia más corto. Esto podría deberse al daño de los MTILD por el fuego. Otros estudios han informado un mayor riesgo de perder la integridad física entre los LLN propiedad de hogares en los que las cocinas y los dormitorios están ubicados en la misma habitación [8, 13].

En este estudio, los MTILD conservaron su bioeficacia (al menos el 80 % de los MTILD muestreados fueron efectivos en una prueba de cono de la OMS) hasta 24 meses, lo que coincidió con otros estudios en Etiopía [11].

El contenido químico promedio de alfa-cipermetrina y deltametrina al inicio estaba dentro del rango de especificación de la OMS de 5,8 g/kg ± 25 % [32] y 1,8 g/kg ± 25 % [32, 33], respectivamente. Sin embargo, el contenido químico de los meses 12, 24 y 36 está por debajo de la especificación de la OMS. Inesperadamente, la concentración química de 24 meses fue ligeramente superior al valor de 12 meses. Esto podría deberse a las diferencias en los mosquiteros muestreados y cómo se manejaron en sus respectivos hogares. No se pudo realizar un análisis detallado de tales diferencias, ya que no se recopilaron datos sobre las características de los hogares y las prácticas de manipulación de LLIN para los mosquiteros muestreados para los análisis químicos y bioensayos. Más aún, esto podría deberse a que los LLN que se usaron con más frecuencia ya se descartaron y los restantes están en mejores condiciones o se manipularon con más cuidado antes de tomar muestras para el análisis químico.

En general, este estudio identificó que los LLIN duran menos de los tres años esperados. Esto se debió a una alta tasa de deserción de tipo 1 y pérdida de integridad física de los MTILD restantes. Es posible que el Programa Nacional contra la Malaria deba considerar la adquisición de MTILD más duraderos, educar a la comunidad sobre cómo prevenir el daño de los MTILD y cuidarlos adecuadamente, o revisar el cronograma actual de la campaña de distribución de MTILD de tres años. Se necesita más investigación para comprender los determinantes de la integridad física y el desgaste de los MTILD.

Todos los conjuntos de datos están disponibles previa solicitud razonable a ACIPH.

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El estudio, así como el desarrollo de este manuscrito, está totalmente financiado por la Iniciativa contra la malaria del presidente de los EE. UU. (PMI). PMI también financia SI. Los autores desean agradecer a los participantes de la investigación de este estudio, los expertos de ACIPH que supervisaron la recopilación de datos de campo, el equipo de TI y la unidad de gestión de datos que trabajaron incansablemente para mantener la calidad de los datos.

Los resultados y conclusiones de este documento son de los autores y no representan necesariamente la posición oficial de los institutos a los que están afiliados.

El estudio está financiado por la Iniciativa contra la malaria del presidente de los EE. UU., acuerdo de cooperación número AID-663-A-14-00004.

Departamento de Epidemiología y Bioestadística, Instituto Continental de Salud Pública de Addis, Addis Abeba, Etiopía

No hay traducciones disponibles Semira Abdelmenan, Alemayehu Worku & Yemane Berhane

Iniciativa contra la malaria del presidente de EE. UU., rama de entomología, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de EE. UU., Atlanta, GA, EE. UU.

Seth R. irlandés

Departamento de Salud y Políticas Globales, Instituto Continental de Salud Pública de Addis, Addis Abeba, Etiopía

ayele zewde

Instituto de Salud Pública de Etiopía, Addis Abeba, Etiopía

Yonas Wuletaw & Adugna Woyessa Descargar Mp3 Gratis

Ministerio de Salud de Etiopía, Programa Nacional de Eliminación de la Malaria, Addis Abeba, Etiopía

Mebrahtom Haile

Escuela de Salud Pública y Medicina Tropical de la Universidad de Tulane, Nueva Orleans, LA, EE. UU.

Josh Yukich y Joseph Keating

Iniciativa contra la malaria del presidente de EE. UU., Agencia de EE. UU. para el Desarrollo Internacional, Addis Abeba, Etiopía

Sheleme Chibsa y Lena Lorenz

Departamento de Control de Enfermedades, Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres, Londres, Reino Unido

lena lorenz

Instituto de Salud Ifakara, Dar-Es-Salaam, Tanzania

lena lorenz

Facultad de Medicina y Medicina Veterinaria, Universidad de Edimburgo, Edimburgo, Escocia

lena lorenz

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HNH realizó el análisis de datos, redactó el manuscrito y AZ participó en el desarrollo del protocolo del estudio y el desarrollo y revisión del manuscrito y supervisó la implementación del estudio. SI redactó el protocolo del estudio y participó en el desarrollo y revisión del manuscrito. YW lideró el análisis químico y de bioeficacia en el laboratorio y diseñó herramientas de inspección física de LLIN para la evaluación de campo. JY, YB, JK supervisaron y guiaron todo el proceso de desarrollo del manuscrito. AW proporcionó orientación en el análisis estadístico. SA desarrolló la herramienta de recopilación de datos e hizo la curación de datos del estudio principal. MH, HS, SC, AW, SA y AS revisaron el manuscrito, proporcionaron comentarios y texto cuando fue necesario. Todos los autores leyeron y aprobaron el manuscrito final.

Correspondencia a Semira Abdelmenan.

Los autores declaran que no tienen intereses contrapuestos.

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Reimpresiones y permisos

Hiruy, HN, Irish, SR, Abdelmenan, S et al. Durabilidad de los mosquiteros insecticidas de larga duración (LLIN) en Etiopía. Malar J 22, 109 (2023). https://doi.org/10.1186/s12936-023-04540-3

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Recibido: 03 febrero 2023

Aceptado: 22 de marzo de 2023

Publicado: 26 de marzo de 2023

DOI: https://doi.org/10.1186/s12936-023-04540-3

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